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Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito
Dr. Luigi Grosso
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IL DOLORE Negli ultimi anni mi sono dedicato allo studio e cura del dolore. Sempre più nella mia attività professionale osservo pazienti affetti da dolore. Il dolore può essere acuto, ricorrente e cronico. Lo Sato Italiano ha recentemente approvato una legge (Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"  pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010) che detta norme precise: 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato ...omiss 3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma        di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:     a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;     b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;     c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.
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CHE COSA È LA TENDINITE CALCIFICA? Con il termine di “Tendinite calcifica” s’intende una condizione patologica caratterizzata dall'accumulo di depositi di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori della spalla (di solito il sovraspinoso). Il termine è formato da due parole “Tendinite” e “Calcifica” poiché corrisponde a due alterazioni biologiche dei tessuti ovvero: 1.componente infiammatoria (infiammazione del tendine in cui si formano ed accumulano i depositi       di calcio) 2.componente calcifica (modificazione biochimica che provoca il deposito minerale). CALCIFICAZIONE TENDINEA Il deposito di calcio è la vera ragione per cui questo problema produce dolore alla spalla, infatti, il calcio è molto irritante dei tendini ingenerale e della spalla in particolare. Vi sono però, alcuni autori che ritengono che le cellule tendinee vanno incontro ad un processo che si chiama "metaplasia" trasformando le normali cellule tendinee in cellule produttrici di calcio . Il deposito di calcio, connesso allo stimolo infiammatorio, determina un rigonfiamento del tendine. E’ proprio a causa di tale rigonfiamento che, quando si eleva il braccio sopra la testa, si verifica una compressione del tendine sotto l’acromion. CHI CONTRAE LA TENDINITE CALCIFICA? Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che la prevalenza di tendinopatia calcifica è del 2,7% -22% e colpisce solitamente individui di età superiore ai 40 anni anche se la fascia di età maggiormente colpita si colloca tra i 30 e i 50 anni di età. Le donne di razza bianca sono colpite più frequentemente rispetto agli uomini. Sempre gli studi in quest’ambito, hanno potuto stabilire che c’è una predisposizione di alcuni individui rispetto ad altri. Infatti, sono maggiormente colpite le persone con problemi endocrini e dismetabolici come ad esempio pazienti con patologie della tiroide, affetti da diabete mellito, disordini ormonali e irregolarità del ciclo mestruale. Interessante anche rimarcare come tale patologia si manifesti, in circa il 20% dei casi, nei pazienti con lesioni della cuffia dei rotatori ed in particolare in quei pazienti con profilo dell’osso acromiale curvo o ad uncino e nei soggetti che sono affetti da spalla congelata e capsulite adesiva. Spesso sono proprio le lavoratrici domestiche ad esserne maggiormente colpite. Interessante anche notare che la calcificazione isolata si presenta abitualmente in soggetti anziani con età media di 65-66 anni e di sesso femminile. QUAL’È LA CAUSA DELL’ORIGINE DI UNA TENDINITE CALCIFICA? Pur non avendo dati certi sulle cause della formazione di una Tendinite Calcifica, vi sono però molte teorie accreditate. Una di queste, la più accettata, è quella che indica nella diminuzione di ossigeno al tendine della cuffia dei rotatori, come parte del processo di invecchiamento o forse a causa di fattori meccanici come la pressione sui tendini quando il braccio è sollevato sulla testa per molti anni. Il processo di formazione della Tendinite Calcifica avviene in più fasi. Molto utile è stata l’esperienza dei chirurghi della spalla che hanno potuto confermare che questo processo si può stabilire in due fasi: 1. la fase formativa 2. la fase di riassorbimento. Nella prima fase le cellule del tendine vanno incontro ad un andamento di cambiamento chiamato metaplasia che permette la formazione di cristalli di calcio. Durante la seconda fase i tessuti cellulari e la normale risposta biologica del corpo riassorbe il calcio ed i tendini della cuffia guariscono. I pazienti affetti da tendinite calcifica accusano solitamente dolore, ma questo compare per lo più durante la fase di riassorbimento. La ragione per cui le persone hanno dolore più spesso durante la fase di riassorbimento si ritiene sia dovuta al fatto che il deposito di calcio è in forte pressione all'interno del tendine. Un dato interessante è quello emerso da uno studio che asserisce che molte persone, finanche il 75% della popolazione, possono essere portatori di tendinite calcifica, ma che questa possa essere indolore o non abbastanza grave da chiedere il consulto dello specialista. La possibilità di sviluppare una Tendinite Calcifica all’altra spalla è di circa il 10% nei pazienti già ammalati. Anche se molti migliorano rapidamente, nella metà circa dei casi i sintomi sono sufficientemente importanti per imporre loro di assentarsi dal lavoro o dagli impegni domestici. Quello che accomuna la maggior parte dei pazienti è il dolore e la limitazione funzionale del movimento della spalla fino alla rigidità. COME SI FA UNA DIAGNOSI DI TENDINITE CALCIFICA? Il dolore è il sintomo più importante, più frequente e più costante. I pazienti, solitamente, si lamentano di dolore alla spalla soprattutto in corrispondenza della regione anteriore e/o laterale. Ad acuire il dolore, a volte anche in maniera lacerante, è il movimento di elevazione del braccio. E’ questo uno dei motivi per cui i pazienti tendono al riposo forzato del braccio. Talvolta può sembrare che le persone abbiano perso il movimento del braccio e che si sia creata una rigidità di spalla ma questa rigidità è solo secondaria al dolore. I pazienti si lamentano anche di debolezza muscolare e possono avere grave difficoltà ad alzare il braccio sopra la spalla. Il dolore può essere più o meno continuo e costante con puntate di esacerbazione. E’ importante rilevare che il dolore si manifesta con andamento anche notturno, indipendentemente dal movimento. Un esame RDX (radiografia semplice) può essere sufficiente a mostrare depositi di calcio nella cuffia dei rotatori. La proiezione standard (quella antero posteriore semplice) può non essere sufficiente ed è per questo motivo che il chirurgo della spalla chiede la proiezione con braccio intraruotato ed extraruotato. Utile anche l’esame ecografico e quelli più avanzati come la TC e RM. mostrano egualmente i depositi di calcio, ma non sono necessari per la diagnosi. IMMAGINE RADIOGRAFICA DI UNA TENDINITE CALCIFICA COME SI CURA LA TENDINITE CALCIFICA? La maggior parte dei pazienti possono essere trattati con tecnica conservativa cioè un trattamento non chirurgico. Tale atteggiamento è giustificato dal fatto che i depositi di calcio, in generale, sono riassorbiti e andare via nel corso del tempo. Generalmente, chi ne soffre, riacquisterà la normale funzione della spalla e la risoluzione del dolore dopo 2-3 settimane circa senza alcun trattamento. Secondo uno studio effettuato su pazienti affetti da Tendinite Calcifica, è stato visto che circa 1/3 di loro avrà una completa scomparsa dei depositi di calcio entro 3-10 anni. Il trattamento non chirurgico può includere anti-infiammatori per via orale per trattare il dolore e la fisioterapia, nel caso che sia presente una certa rigidità o diminuzione del movimento. Altro farmaco molto importante è lo steroide (cortisone) per via infiltrativa nella spalla. Sia le infiltrazioni che i farmaci sono utili per il dolore, ma non vi è alcuna prova che possono accelerare il processo di riassorbimento del calcio. E’ stato anche dimostrato che la terapia ad onde d'urto (ESWT) può essere un trattamento efficace ma non condiviso da molti chirurghi della spalla per i suoi indubbi effetti collaterali. Altri trattamenti, meno comunemente usati, includono la terapia di “shock ultrasuoni e agoaspirazione". Questa tecnica prevede l’inserimento di aghi di grandi dimensioni nei depositi di calcio, con l’aiuto della ecografia, con il criterio di aspirare il calcio. Alcuni sostengono che anche il cortisone + la ionoforesi può essere utile per alleviare il dolore e riassorbire di calcio. Quando il trattamento conservativo non produce il miglioramento previsto ecco che può essere necessario l’intervento chirurgico per risolvere il dolore. Questo diventa indispensabile per tutti quei casi in cui i mezzi descritti prima non sono stati di aiuto e ciò si verifica in circa nel 10% dei casi e dopo sei mesi circa di trattamento conservativo. Solitamente viene utilizzata la chirurgia artroscopica per rimuovere i depositi di calcio. La rimozione artroscopica dei depositi di calcio è un metodo molto affidabile di trattamento ed ha successo nella maggior parte dei pazienti.. In alcune persone, tuttavia, i sintomi possono persistere, principalmente dolore.   BIBLIOGRAFIA Porcellini G et al: "Trattamento artroscopico di calcificazione tendinite dei risultati shoulderL clinici ed ecografici di follow-up a due a cinque anni." J Surg Spalla e del gomito. Settembre / ottobre 2004; 503-50 Harvie P et al: Spalla J Surg e gomito: "Tendinite calcifica di storia naturale e di associazione con patologie endocrine.». Marzo / aprile. 2007; 169-173. Oliva F. et al: "Tendinopatia calcifica dei tendini della cuffia dei rotatori". Sports Med. Artroscopia Rev. (www.sportsmedarthro.com) vol. 19, N. 3, settembre 2011;. 237-243