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SALUTE IN SPALLA
Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito
Dr. Luigi Grosso
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IL DOLORE Negli ultimi anni mi sono dedicato allo studio e cura del dolore. Sempre più nella mia attività professionale osservo pazienti affetti da dolore. Il dolore può essere acuto, ricorrente e cronico. Lo Sato Italiano ha recentemente approvato una legge (Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"  pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010) che detta norme precise: 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato ...omiss 3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma        di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:     a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;     b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;     c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.
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La spalla congelata è una patologia poco frequente, che riguarda circa il 2% della popolazione, ma  estremamente invalidante. Caratteristiche principali di quest’affezione sono il dolore e la rigidità della  spalla.   INCIDENZA  È una patologia non molto frequente, che colpisce solo il 2-3% della popolazione.  Predilige il  sesso femminile e un’età compresa tra la 4° e 6° decade di vita. CAUSE  Per cause Primarie si devono intendere tutte quelle contraddistinte da una condizione patologica  caratterizzata dalla limitazione globale del movimento gleno-omerale senza una specifica causa  individuata alla spalla. Sono definite anche di origine idiopatica.  Per cause Secondarie, invece, si devono intendere tutte quelle condizioni di una “spalla rigida- spalla congelata” che si manifestano o come diretta conseguenza di altre malattie o a seguito di una lesione per intervento chirurgico in quell’area o, infine,  a seguito di patologie a carico della spalla CLINICA La storia clinica della spalla congelata è caratterizzata da 3 fasi che durano all’incirca 3 anni. Si  distinguono in: 1. I STADIO - congelamento: in questo periodo – che dura circa 3 mesi – è presente vivo dolore  associato a rigidità della spalla.  Il dolore non dipende dai movimenti per cui è presente anche a  riposo. La spalla non è completamente bloccata ma il paziente tende a intraruotare il braccio  appoggiandolo al corpo. E’ un momento delicato sia per il paziente che per il medico poiché in  questa fase anche l’esame clinico risulta essere difficile a causa del dolore evocato.  2. II STADIO - congelata: in questo periodo – che dura dai 3 ai 10 mesi – la rigidità della spalla  progredisce fino ad essere molto marcata proprio come se fosse congelata. Per questo motivo  nascono molti dubbi sulla identificazione della causa principale di tale irrigidimento creando  difficoltà in termini di diagnosi differenziale. Le normali attività quotidiane sono notevolmente  ridotte. 3. III STADIO - scongelamento: questo periodo – che dura dai 9 ai 18 mesi fino a 3 anni – è  caratterizzato da una progressiva e netta evoluzione positiva delle condizioni cliniche in termini di  riduzione drastica del dolore e  miglioramento del ROM fino alla risoluzione graduale della rigidità  di spalla.                 Il decorso clinico non segue, necessariamente, la tipica progressione dei tre stadi.  Anche il pieno  recupero della mobilità articolare della spalla non è sempre l’esito comune al termine delle tre fasi.                   DIAGNOSI Una corretta diagnosi si basa su: o anamnestici o clinici  o strumentali (Radiografia - TC - RMN - Scintigrafia Ossea- Artrografia)    PATOLOGIA  Il quadro anatomopatologico mette in risalto la compromissione di alcune strutture anatomiche  come l’ispessimento della capsula anteriore  e in particolare il legamento coraco-omerale e parte del  legamento gleno-omerale. Vi è una netta riduzione del volume dell'articolazione gleno-omerale quale  effetto dell’ispessimento capsulare e conseguente contrazione.     TERAPIA  Negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi studi che hanno dimostrato che tale patologia non ha  un andamento autolimitante sicché la maggior parte dei pazienti, dopo la risoluzione della malattia, ha  ancora alcune limitazioni del ROM della spalla senza, tuttavia, mostrare una certa disabilità funzionale.  Gli obiettivi principali nel trattamento della capsulite adesiva sono essenzialmente due:  o Controllo del dolore fino alla sua risoluzione  o Recupero del ROM (mobilità sia passiva che attiva)   Un progetto terapeutico può essere stabilito considerando due possibilità:  o Trattamento conservativo (Riabilitativo – Farmacologico)  o Trattamento chirurgico (Artroscopia – Artrotomia)        A)   Trattamento conservativo          L’esperienza degli ultimi anni ha dimostrato che la fisioterapia migliora il ROM, ma non procura  alcun sollievo dal dolore.  Gli step terapeutici possibili sono:  1. Iniezioni di steroidi   2. Iniezioni di miscela composta da anestetico locale a media/lunga durata (Naropina) e  acido ialuronico a basso peso molecolare (Hyalgan).    3. Blocco anestetico del nervo sovrascapolare  4. Manipolazione sotto anestesia generale   B) Trattamento chirurgico Una delle domande più frequenti che il chirurgo della spalla si pone, di fronte alla scelta del  trattamento chirurgico della capsulite adesiva, è quando intervenire, in quale fase della malattia. Una  chirurgia precoce, nelle primissime fasi, ha dimostrato avere significativi effetti benefici sia per una  risoluzione più rapida del dolore sia per il recupero della mobilità articolare creando i presupposti per un  celere ritorno al lavoro.  L’intervento chirurgico precoce è indicato soprattutto per quei pazienti che non sono in grado di  affrontare un trattamento non chirurgico. In questi casi è molto importante il supporto dello psicologo in  modo da cogliere le caratteristiche del profilo psichico del paziente. Le tecniche chirurgiche sono:  1. Artroscopia 2. Artrotomia L’artroscopia ha dimostrato di avere molti vantaggi: accurata diagnosi (identificazione di  eventuali altre patologie associate), distensione della capsula, debridement del tessuto sinoviale, release  capsulare ma anche la possibilità di complicazioni caratterizzate da: lesioni della cartilagine, lesioni del  nervo ascellare, perdita di stabilità della spalla. L’artrotomia, pur rientrando nelle procedure di  trattamento chirurgico, non è condivisa da molti autori che consigliano di accontentarsi del release  artroscopico senza passare all’artrotomia (G. Porcellini).
NORMALE                                                     CAPSULITE