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SALUTE IN SPALLA
Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito
Dr. Luigi Grosso
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IL DOLORE Negli ultimi anni mi sono dedicato allo studio e cura del dolore. Sempre più nella mia attività professionale osservo pazienti affetti da dolore. Il dolore può essere acuto, ricorrente e cronico. Lo Sato Italiano ha recentemente approvato una legge (Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"  pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010) che detta norme precise: 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato ...omiss 3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma        di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:     a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;     b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;     c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.
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Cenni di anatomia L’articolazione della spalla è una delle più mobili del corpo umano. Per questo motivo è una delle più complesse di tutto il sistema articolare. Un sistema, quello della spalla, che vede in gioco ben 5 articolazioni tutte insieme contemporaneamente: 1. scapolo omerale  2. acromion claveare  3. sub acromiale  4. sterno costo claveare  5. scapolo toracica La spalla è composta da 3 ossa: Omero, Clavicola e Scapola. La cuffia dei rotatori (CDR) è un gruppo di quattro tendini, con i rispettivi ventri muscolari, che sono (Fig. 1): 1. Sovraspinoso (SSP) 2. Sottospinoso (STP) 3. Piccolo Rotondo (PR) 4. Sottoscapolare (SSC)                                                 Fig. 1 Questi si agganciano alla parte superiore dell’omero .                                                                        Incidenza e cause delle lesioni Le lesioni della cuffia si manifestano in un range che va dal 7% al 30% della popolazione. Sono indistintamente colpiti uomini e donne in una fascia di età compresa fra i 40 e i 50 anni.                Fig.2 I tendini della CDR si fibrillano e/o si staccano dall’omero fino a produrre un difetto che si chiama “Lesione della cuffia dei rotatori(Fig.2). Si possono elencare le varie cause che rappresentano, allo stato attuale, l’eziopatogenesi maggiormente accreditata: 1.  Una caduta su braccio teso 2.  Un progressivo indebolimento dei tendini della CDR associato spesso a “Sindrome da impingement” 3.  Scarso apporto di sangue alla CDR associato all’aumentare dell’età 4.  Eccessive attività manuali stressanti coinvolgenti la spalla (professionali, sport, hobby) 5.  Sforzi esageratamente insoliti della spalla dopo una vita sedentaria   Classificazione In base al danno che si viene a determinare si distinguono vari tipi di lesione della CDR che hanno consentito di poter stabilire una classificazione ben precisa: 1. PASTA lesion (Partial articular supraspinatus tendon avulsion)  2. Lesione del sottoscapolare (SSC) 3. Lesioni parziali (fino a 2 tendini non retratte) 4. Lesioni massive (2 o più tendini retratte) Questa classificazione è semplificata per essere più comprensibile. Vi sono lesioni minime della CDR che possono essere a carico di 1 solo tendine (SSP, STS, SSC, PR) e lesioni parziali che comprendono 2 tendini senza però una retrazione della cuffia cioè sono ancora suscettibili di riparazione. Le lesioni di 2 o più tendini con retrazione della cuffia vengono anche definite “Lesioni massive della cuffia irreparabili”. Sintomatologia Quando i tendini o muscoli della cuffia dei rotatori subiscono un deterioramento, il paziente manifesta una sintomatologia che varia a seconda della lesione. Nelle lesioni semplici vi può essere solo una comparsa di dolore e un certo grado di debolezza. Con il sopraggiungere di lesioni complesse, cioè rotture sempre più ampie, il paziente non è più in grado di sollevare o ruotare il braccio così come poteva fare prima della lesione e ha dolore significativo associato con il minimo movimento della spalla. Una caratteristica di questa patologia è il dolore durante la notte. Tale dolore si irradia spesso lungo il braccio. Diagnosi I pazienti arrivano dallo specialista per lo più per il dolore che accusano soprattutto durante la notte. La debolezza muscolare non è un sintomo che induce a rivolgersi dallo specialista. Ma a parte questi sintomi che danno comunque delle informazioni diagnostiche al medico, una diagnosi si basa su esami strumentali attendibili come la RM (risonanza Magnetica). Tuttavia questa è una metodica di indagine costosa e non sempre accettata dal paziente. Alternativa alla RM può essere l’Ecografia che deve essere effettuata solo da un medico specialista. Infatti se eseguita in maniera superficiale non dà gli stessi risultati. Per un più accurato planning diagnostico e terapeutico è anche opportuno eseguire indagini RDX (radiografiche). L’esplorazione radiografica della spalla, però, non è semplice poiché non è soltanto la proiezione antero posteriore che bisogna fare ma anche alcune particolari come: 1. Transcapolare per outlet view (proiezione di Lamy) 2. Intra ed extra rotazione 3. Proiezione AP vera   Prevenzione di una lesione della CDR a) Evitare attività generali di eccessivo sovraccarico muscolare della spalla. b) Esercizi di tonificazione graduali e costanti nel tempo. c) Non effettuare sport molto impegnativi per la spalla. d) Non continuare ad usare la spalla in caso di movimenti dolorosi ma richiedere visita specialistica. Terapia La terapia di una lesione della CDR non è standard ma si differenzia dal tipo e dall’entità della lesione; ad esempio le lesioni complete della CDR vanno trattate nei giovani e nella media età in maniera chirugica; le lesioni incomplete vanno curate con trattamenti farmacologici, con infiltrazioni e con idonea fisiochineiterapia. Fase iniziale Antidolorifici e FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei) possono rappresentare un modello di scelta utile ma, successivamente, se il dolore e la debolezza muscolare dovessero persistere oppure si manifesta una forte riduzione del ROM (movimento articolare della spalla), allora è il caso di approfondire meglio l’iter diagnostico terapeutico con un consulto del Chirurgo della Spalla. Sempre in una fase iniziale, anche una Fisioterapia cauta e mirata può sollevare dal dolore e dalla debolezza mantenendo la spalla in uno stato di benessere. Fase intermedia In alcuni casi la terapia con antidolorifici e FANS non è sufficiente ed allora vengono consigliate delle Iniezioni di sostanze a base di cortisone e/o ac. ialuronico da fare in articolazione. Tali iniezioni possono non essere risolutive del problema           ma certamente mettono in condizione il paziente di giungere al tavolo operatorio in maniera più confortevole. Fase finale Ultimo atto di un trattamento per lesione della CDR è l'intervento chirurgico. Bisogna, però, che si conoscano alcuni piccoli ma importanti principi.        La chirurgia deve essere considerata quale ultima possibilità terapeutica  laddove viene identificata una completa lesione della CDR. Anche la chirurgia prevede una differenziazione di scelta terapeutica chirurgica a seconda del tipo ed entità di lesione. Si passa da una riparazione chirurgica effettuata per via artroscopia ad un intervento chirurgico che prevede il taglio della cute e dei tessuti sottocutanei. In quest’ultimo caso l’intervento si definisce a “cielo aperto”.