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SALUTE IN SPALLA Ortopedia e Traumatologia
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LA FRATTURA DI OMERO PROSSIMALE O DELLA TESTA OMERALE            ANATOMIA L'articolazione della spalla è costituita da tre ossa: omero, scapola e clavicola.                La parte dell’omero più vicino all’articolazione della spalla è anche definita “Omero Prossimale” o “Testa Omerale”.      CAUSE Le fratture di omero prossimale sono in forte aumento ed è per questo che sono oggetto di maggiore attenzione e crescente specializzazione. L’innalzamento della vita media è sicuramente uno dei motivi di tale aumento e a oggi le fratture dell'omero prossimale rappresentano il 4-5% di tutte le fratture degli adulti.  Non c’è un’età maggiormente colpita ma nei pazienti di età superiore ai 60 anni, rappresentano la terza frattura più comune dopo la frattura del femore e quella del radio. Il sesso femminile è colpito con un rapporto 3-4:1 rispetto a quello maschile.  Le fratture dell'omero prossimale accadono comunemente come conseguenza di:  •	Traumi diretti e indiretti (es. caduta su gomito o sulla mano; trauma diretto della strada) •	Da torsione (in soggetti con fattori predisponenti come l’osteoporosi) •	Incidente di moto-auto (per lo più nei giovani ) •	Caduta da una grande altezza (per lo più nei giovani)  Queste due ultime cause avvengono principalmente nei giovani poiché il trauma deve avere un’elevata energia, considerando la buona qualità dell’osso che è molto più resistente nei giovani. Fattori che aumentano il rischio di frattura sono: l’osteoporosi, l’età avanzata e frequenti cadute.  CLASSIFICAZIONE  La frattura può essere:  •	Composta (minimo spostamento dei frammenti) •	Scomposta (dislocazione di un frammento separato dal segmento adiacente per più di 1 cm o se la frattura è angolata di 45°). •	Esposta (quando la dislocazione dei frammenti è tale da perforare la pelle ed esce fuori  dalla cute; in questi casi vi sono gravi rischi d’infezione) •	Comminuta (quando vi sono più frammenti o segmenti ossei) – in questo caso assume un valore importantissimo, il numero dei frammenti o segmenti fratturati poiché influiscono, laddove si decide per l’intervento chirurgico, sulla scelta del  tipo di tecnica più appropriata da utilizzare. •	Con lussazione della testa – quando la parte della testa perde il rapporto con la glena della scapola                                                   COMPLICAZIONI Quando accadono, sono dovute a traumi ad elevata energia e con grave dislocamento dei frammenti. Riporto brevemente un elenco:  •	Lesioni vascolo-nervose  •	Necrosi avascolare della testa omerale (AVN) facilmente compromesso in caso di frattura.  •	Lesione della cuffia dei rotatori – di gravità variabile secondo il tipo di frattura •	Sindrome da impingement –  si può verificare a distanza di tempo dalla guarigione della frattura. •	Artrosi scapolo omerale secondaria – si può verificare a distanza di tempo dalla guarigione della frattura •	Capsulite adesiva •	Viziosa consolidazione – corrisponde a una guarigione non perfetta •	Mancata consolidazione – corrisponda a una non guarigione della frattura •	Infezione – gravissima complicazione    SINTOMATOLOGIA Le caratteristiche sintomatologichesono comuni a tutte le fratture: •	Dolore acuto – nella stragrande maggioranza dei casi •	Tumefazione - più o meno evidente •	Ematoma locale - può irradiarsi nella parte medio distale del braccio sul lato interno •	Impotenza funzionale - fino a incapacità a muovere il braccio •	Sporgenze anomale -in caso di frattura molto scomposta  DIAGNOSI Per la diagnosi ci si serve delle ampie possibilità iconografiche a disposizione: •	Radiografia nelle seguenti proiezioni:Antero-posteriore vera  + Transcapolare ad “Y” (proiezione di Lamy) + Ascellare + Oblique + Velpeau o Bool-Obata + West Point   •	Tomografia Computerizzata - Standard e con Ricostruzione 3D - Utile per il planning preoperatorio ma anche per una migliore identificazione degli spostamenti dei frammenti. •	Risonanza Magnetica - Standard - Raramente utilizzata. Utile quando si sospetta una concomitante lesione della cuffia dei rotatori.     RADIOGRAFIA NORMALE      RADIOGRAFIE DI OMERO FRATTURATO                            TC CON RICOSTRUZIONE 3D               Altre indagini possibili, ma solo in quei casi in cui c’è il dubbio di lesioni neurovascolari, sono: •	Ecocolordoppler •	Neurografia •	   TERAPIA In letteratura si è molto discusso sull’importanza del trattamento iniziale quale elemento pregiudiziale sul risultato finale. Le opinioni sono controverse da chi è interventista rispetto a chi preferisce attendere e stabilire in un secondo momento l’orientamento chirurgico.    Un elemento che bisogna sempre tener presente è rappresentato dalla qualità dell’osso. Un dato altresì importante è che oggi la richiesta di una migliore qualità della vita avanzata da pazienti anziani, incide sull’orientamento terapeutico da seguire. Anche a 70 anni, queste persone sono in grado di giocare a tennis, di sciare, di fare tanti sport che un tempo erano inimmaginabili. Lo stesso vale anche per la vita di relazione che è concretamente migliorata. Per tutti questi motivi, la frattura di omero prossimale deve essere risolta in modo accettabile e tollerabile offrendo le più ampie possibilità di ripresa dello stile di vita precedente.  a) Trattamento non operatorio La frattura di omero prossimale, quando può essere trattata in modo  incruento con una immobilizzazione specifica, è sempre seguita da una mobilizzazione precoce .  Sistemi di immobilizzazione di spalla: •	Immobilizzazione alla Desault   (rigida con gesso/materiale sintetico o molle) •	Immobilizzatore spalla preconfezionato Questi dispositivi consentono vari gradi di blocco della spalla. La scelta varia secondo il tipo di frattura e la costituzione del paziente. E’ buona norma mettere un cuscinetto morbido di cotone o similare nel cavo ascellare  per evitare fastidiosi sfregamenti pelle.                    b) Trattamento chirurgico             La preferenza del trattamento chirurgico diventa indefettibile quando si ritiene che la terapia conservativa possa inficiare molto il risultato finale sia in termini funzionali sia sulla qualità di vita.  La chirurgia offre oggi molte possibilità: •	Fili di Kirschner e fili di K + Viti  - riduzione dei frammenti per via percutanea mediante l’utilizzo di apparecchio radioscopico, un filo di K viene adoperato come joystick per riposizionare i frammenti spostati e successiva fissazione della frattura con altri fili di k. •	Placca di vario tipo (ORIF - open reduction internal fixation) - riduzione ed osteosintesi a cielo aperto mediante taglio cute identificazione dei frammenti e successivo riposizionamento manuale nella loro originaria sede e quindi osteosintesi sintesi. In questi casi vengono utilizzati anche degli scaffold •	Fissatore Esterno (SP – sintesi percutanea) •	Sistema Epibloc (SP – sintesi percutanea ) –riduzione ed osteosintesi percutanea con fili in lega di acciaio ad alta elasticità e bloccati in superfice mediante l’utilizzo di una piastrina. •	Chiodi endomidollari (MIS - minimally invasive surgery ) - riduzione ed osteosintesi con mezzi di sintesi endomidollari ( non è sempre utilizzabile) •	Emiartroprotesi (endoprotesi) •	Protesi inversa (protesi totale)                                                   PROGNOSI La prognosi per le fratture di omero prossimale dipende da numerosi fattori, tra cui i seguenti:  l'età del paziente stato di salute generale del paziente tipo di frattura le aspettative del paziente disponibilità del paziente di sottoporsi a una lunga riabilitazione possibilità di ridurre anatomicamente la frattura presenza o assenza  di complicazioni E’ molto importante far comprendere al paziente che tale frattura, nel suo complesso, richiede almeno 1 anno di recupero. PATOLOGIA TRAUMATICA
LA SPALLA PATOLOGICA SPALLA DEGENERATIVA Artrosi gleno/omerale (G/O) Artrosi acromion/claveare (A/C) Artrosi sterno/claveare (S/C) Rottura degenerativa della cuffia dei rotatori (Sovraspinoso-Sottospinoso-Sottoscapolare-   Piccolo Rotondo) Calcificazione tendinea SPALLA INFIAMMATORIA Tendinite del capo lungo bicipite Tendinite del capo breve bicipite Tendinite del svraspinoso Tendinite del sottospinoso Tendinite del sottoscapolare Tendinite del piccolo rotondo Borsite Sub-acromiale Borsite Scapolo-Toracica Capsulite o Spalla Congelata Spalla Rigida SPALLA TRAUMATICA-DEGENERATIVA Lesione cuffia dei rotatori Calcificazione tendinea Frattura omero Frattura della clavicola Frattura della scapola Lesione tendinea della cuffia dei rotatori (CDR) Lesione del cercine glenoideo (SLAP) SPALLA INSTABILE Informazioni generali La lassità di spalla Altre lussazioni
LA SPALLA PATOLOGICA
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ROTTURA DEI TENDINI  Lesione cuffia dei rotatori