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SALUTE IN SPALLA
Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito
Dr. Luigi Grosso
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IL DOLORE Negli ultimi anni mi sono dedicato allo studio e cura del dolore. Sempre più nella mia attività professionale osservo pazienti affetti da dolore. Il dolore può essere acuto, ricorrente e cronico. Lo Sato Italiano ha recentemente approvato una legge (Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"  pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010) che detta norme precise: 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato ...omiss 3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma        di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:     a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;     b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;     c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.
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L'articolazione sterno claveare fa parte delle cinque articolazione della spalla e consente alla clavicola il  movimento in quasi tutti i piani. Favorisce e concorre, inoltre, all’escursione articolare di 360° del braccio.  La lussazione sterno-claveare (LSC) è stata descritta per la prima volta nel 1824 da Sir Astley  Cooper. Con questo termine si vuole intendere lo spostamento della clavicola dalla sua posizione rispetto al  normale rapporto anatomico che stabilisce con lo sterno.  È una patologia abbastanza rara e questo ha reso più difficile acquisire sufficiente esperienza per  procedere ad uno studio fisiopatologico accurato indirizzato ad affinare e migliorare la scelta e la proposta  terapeutica.   ANATOMIA  L'articolazione sterno claveare (S/C) in realtà dovrebbe essere chiamata sterno-costo-claveare (S/CC) giacché la clavicola si articola non solo con lo sterno ma anche con la prima costola e cartilagine costale (Fig. 1). A rafforzare la solidità e la tenuta dell'articolazione ci pensano tre legamenti e un disco  intrarticolare (Fig. 2). 1. Legamento sterno-claveare anteriore e posteriore (LSCA e LSCP)  2. Legamento inter-claveare (LIC)  3. Legamento costo-claveare (LCC)  4. Disco intrarticolare  L'area di contatto tra la clavicola e lo sterno è relativamente poco profonda.  CLASSIFICAZIONE A) Distorsioni lievi o sublussazioni - sono associate ad una lieve o moderata instabilità dell'articolazione e,  solitamente, il paziente riferisce solo dolore e gonfiore localizzato.  B) Lussazioni complete - possono essere anteriori o posteriori; si manifestano con una deformità palpabile  e osservabile in corrispondenza dell'articolazione e sono associate a dolore più o meno intenso.  1. La Lussazione Sterno Claveare Anteriore   2. La Lussazione Sterno Claveare Posteriore (Fig. 3)   CAUSE  La lussazione sterno-claveare può essere di origine traumatica e non traumatica; in quest'ultimo caso  può verificarsi in conseguenza di patologie congenite (lassità legamentosa congenita), processi degenerativi  e infiammatori. DIAGNOSI Le indagini strumentali solitamente impiegate sono: o Radiografia (RX) - o Tomografia Computerizzata (TC)   o Risonanza Magnetica (RM) o Esami di laboratorio   o Angiografia e/o Esofagoscopia   La sublussazione e la lussazione anteriore si manifestano con una sintomatologia tipica di tale  patologia, dolore e impotenza funzionale dell'arto colpito, con intensità corrispondente al grado.  Generalmente non sono presenti gravi complicazioni ma l'esito può essere di modificare l'aspetto estetico e  una modesta compromissione del movimento del braccio. La lussazione posteriore può manifestarsi, oltre  che con i sintomi generali, anche con tosse, voce rauca e difficoltà respiratorie; in casi gravi può essere  compressa la trachea e produrre un senso di soffocamento. TERAPIA  Ecco il quadro sinottico di trattamento:    LE LESIONI DI 1° GRADO – hanno un decorso benigno; la terapia consigliata è conservativa (non  chirurgica). Oltre ai comuni FANS, è previsto il riposo assoluto e ghiaccio locale. In caso di  sublussazione ricorrente, può essere ottenuta una riduzione utilizzando un tutore (ad otto) che,  retroponendo le spalle posteriormente,può fornire una stabilità meccanica. Il tutore può essere  utilizzato per un massimo di 6 settimane, dopo di che bisogna valutare clinicamente e  iconograficamente se sussistono i presupposti per un intervento chirurgico.   LE LESIONI DI 2° GRADO - il trattamento non chirurgico, anche in questo caso, è la prima scelta.  Allorché è presente una deformità estetica o una dislocazione persistente, il metodo preferito è la  riduzione chiusa sotto anestesia. Questa tecnica fa sì che si possa ridurre la lussazione.  Successivamente si applica, al paziente, un tutore ad “8” per 4-6 settimane per consentire la  definitiva guarigione .   LE LESIONI DI 3° GRADO - la scelta chirurgica può essere l'unica soluzione; le lussazioni posteriori  sono più difficili da trattare poiché la clavicola lussata dietro lo sterno, essendo adiacente a  strutture anatomiche sensibili, può essere responsabile di gravi complicazioni e immediato pericolo  di vita. La riduzione delle lussazioni posteriori dovrebbe essere effettuata in anestesia generale. In  caso di forte sospetto di complicanze è indispensabile avere a disposizione, in sala operatoria, un  chirurgo cardiaco o toracico. Vi sono condizioni in cui la lussazione posteriore è irriducibile. Anche  per la lussazione anteriore può essere necessaria la scelta chirurgica, soprattutto quando procura  dolore persistente e forte instabilità. Per ripristinare la stabilità articolare e riparare i legamenti  strappati l'unica scelta è quella di intervenire chirurgicamente. Le tecniche sono:   a. Resezione dell'estremo mediale della clavicola, ricostruzione della capsula e dei  legamenti.   b. Resezione dell'estremo mediale della clavicola, ricostruzione della capsula ed innesto  di legamenti auto trapiantati.   c. Ricostruzione della capsula ed innesto di legamenti artificiali.