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Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito
Dr. Luigi Grosso
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IL DOLORE Negli ultimi anni mi sono dedicato allo studio e cura del dolore. Sempre più nella mia attività professionale osservo pazienti affetti da dolore. Il dolore può essere acuto, ricorrente e cronico. Lo Sato Italiano ha recentemente approvato una legge (Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"  pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010) che detta norme precise: 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato ...omiss 3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma        di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:     a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;     b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;     c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.
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Cenni di anatomia  Il nervo sovrascapolare (NSS) è un nervo misto, sensitivo e motore. Ha origine come ramo  collaterale del plesso brachiale a livello del midollo spinale del tratto cervicale della colonna vertebrale.  Dopo essersi staccato dal plesso, scende fino al collo sotto l'osso clavicolare e si porta sopra la scapola  lateralmente adagiandosi in una tacca presente sulla parte superiore ( Fig. 1- incisura sovrascapolare ).                                                                     Fig. 1 - Incisura scapolare e il passagio del nervo sovrascapolare   Dopo questa incisura, il NSS passa quindi al di sotto dei muscoli della cuffia dei rotatori a cui dà  piccoli rami nervosi al sovraspinoso (SSP) e al sottospinoso (STP). Oltre agli impulsi elettrici trasportati ai  predetti muscoli della cuffia dei rotatori, affinché si possa realizzare il movimento della spalla, il NSS è  responsabile anche della percezione della sensibilità di circa il 65-70% dell’articolazione della spalla.  Solo recentemente è stato dimostrato che tale nervo è responsabile non solo della stimolazione  muscolare (fibre motorie) ma anche della sensibilità e percezione del dolore (fibre sensitive). Eziopatogenesi  La neuropatia del NSS può svilupparsi in conseguenza di una malattia propria del nervo di cui  l’amiotrofia nevralgica è quella più frequente. Nella maggior parte dei casi trae origine da una patologia  esterna al nervo ma con ripercussioni su di esso determinando la Sindrome da intrappolamento del  nervo sovrascapolare (SNES). È stata descritta per la prima volta dal Dr. A. Thomas nel 1936.  L'inquadramento patologico si deve al Dr. W.A.L. Thompson e al Dr. H.P. Koppel che più tardi, nel 1959,  pubblicarono un lavoro scientifico dal titolo: “Peripheral entrapment neuropathies of the upper  extremity”. Elenco delle cause principali:  1) Intrappolamento del nervo all'interno dell’incisura sovrascapolare. Tale evento può essere  dovuto a:       a) Cisti paralabrale      b) Ossificazione e/o ispessimento del legamento sovrastante il nervo        c) Lesione traumatica del nervo        d) Modificazione della struttura anatomica della scapola  2) Stiramento per lesione massiva della cuffia dei rotatori (CDR)  3) Amiotrofia nevralgica.   Sintomatologia  Sebbene la neuropatia del nervo sovrascapolare (NSS) riconosca differenti cause eziopatogenetiche,  la sintomatologia è sempre caratterizzata da:  a) Lieve perdita della sensibilità della regione cutanea di sua pertinenza (posteriore e  supero-laterale) b) Lieve sintomatologia dolorosa fino ad una grave dolenzia c) Debolezza muscolare fino alla paralisi   Diagnosi Una neuropatia del NSS non è facilmente diagnosticabile e questo non solo perché è relativamente  rara. L’incidenza rappresenta soltanto lo 0,3-0,4% di tutte le patologie della spalla.  La paralisi del sottospinoso determina, sotto il profilo funzionale, un’instabilità posteriore della  spalla. Quando è presente questa condizione clinica, è legittimo pensare ad una cronica sofferenza del  NSS. Esami strumentali e test: 1. EMG (elettromiografia) e NG (neurografia) degli arti superiori.   2. Risonanza Magnetica della spalla. 3. Test iniezione di anestetico.   Terapia Per le sue molteplici variabili eziopatogenetiche, la terapia può essere:  A) FARMACOLOGICA  La terapia farmacologica può rappresentare, nella maggior parte dei casi, il solo trattamento. Il dolore  e la debolezza muscolare molto spesso si riducono fino a scomparire con l’uso di FANS, integratori e FKT.  Solamente in alcuni casi selezionati si ricorre all’uso di iniezioni di sostanze mediche nell’incisura  sovrascapolare per favorire il processo di guarigione. Tale metodica viene riservata in quei casi in cui la  sola terapia farmacologica non ha prodotto i risultati previsti. B) CHIRURGICA L’approccio chirurgico varia a seconda della eziopatogenesi per cui si potrà scegliere la via  artroscopica oppure quella a cielo aperto con taglio della cute a secondo delle necessità.  Il grande sviluppo della Chirurgia Artroscopica della Spalla consente oggigiorno di poter affrontare  molto agevolmente tale patologia. Alcuni chirurghi preferiscono solo questo tipo di metodica.  La chirurgia a cielo aperto con taglio della cute prevede una incisione sulla regione superiore della  spalla all’altezza tra 1/3 medio e 1/3 laterale. Il taglio della cute è a bretella, cioè si prolunga sia nella  regione anteriore sia in quella posteriore. Attraverso una via che passa tra i piani anatomici si arriva  all’incisura sovrascapolare e si libera il nervo dalla sua compressione.  La via artroscopica si avvale di piccole incisioni sulla cute attraverso le quali passano alcuni strumenti  tra cui l’ottica, per vedere sul monitor quello che si sta facendo, e alcuni strumenti chirurgici dedicati  che consentono al chirurgo di effettuare la liberazione del NSS. Questa metodica consente anche di poter  procedere alla ricostruzione della lesione della cuffia dei rotatori nei casi in cui questo è previsto.