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SALUTE IN SPALLA
Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito
Dr. Luigi Grosso
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IL DOLORE Negli ultimi anni mi sono dedicato allo studio e cura del dolore. Sempre più nella mia attività professionale osservo pazienti affetti da dolore. Il dolore può essere acuto, ricorrente e cronico. Lo Sato Italiano ha recentemente approvato una legge (Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"  pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010) che detta norme precise: 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato ...omiss 3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma        di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:     a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;     b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;     c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.
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Con il termine di Osteonecrosi s’intende una condizione patologica in cui il tessuto osseo va incontro a necrosi (dal greco οστό = osso e νέκρωσις, necrosi = morte).  Tale grave evento si manifesta allorquando si produce una minore o perdita totale dell’apporto di sangue alla testa omerale e per questo motivo viene chiamata anche Necrosi Avascolare (NAV ) o Necrosi Asettica (NAS). Più frequentemente è la testa femorale a essere colpita ma può interessare ogni segmento osseo. ANATOMIA L’articolazione di spalla è nutrita da grandi vasi sanguigni che forniscono un valido apporto di sangue alla spalla e a tutto il braccio. Uno dei vasi più importanti è l’arteria ascellare che è situata proprio nel cavo ascellare. Questa grossa arteria ha dei rami più piccoli – arteria circonflessa anteriore e posteriore - che forniscono sangue in diversi distretti della spalla. Alcuni di questi vasi sono essenziali poiché una loro lesione compromette seriamente il sistema di irrorazione.   EPIDEMIOLOGIA ED ETIOPATOGENESI La fascia di età più colpita è quella compresa tra i 25 e 55 anni ma non si può escludere che possa manifestarsi a qualsiasi età. Gli uomini sono interessati con una frequenza doppia rispetto alle donne anche se nel sesso femminile vi è più incidenza di osteonecrosi quando c’è una  malattia autoimmune. Va sottolineato che una necrosi avascolare isolata della testa omerale è piuttosto infrequente ed in generale sono più comuni le forme multifocali (più distretti colpiti). Le cause di osteonecrosi  possono essere molteplici: 1. Traumatica  2. Atraumatica 3. Idiopatica. Stadiazione FASE I Spalla funzionante con dolore incostante - Le modificazioni radiografiche non sono ancora visibili - La RM o Scintigrafia ossea possono rilevarla FASE II Rimodellamento dell’osso con sclerosi subcondrale - Presenza di area di osteopenia - Ancora mantenuta la sfericità della testa  FASE III Segno di Crescent (frattura subcondrale) o collasso subcondrale - Minima depressione della superficie articolare  FASE IV Segno di appiattimento della superficie articolare e dell'osso subcondrale - Distruzione cartilaginea e frammentazione ossea  - Corpi liberi endoarticolari - Artrite secondaria   FASE V Estensione alla componente glenoidea della scapola La classificazione di Ficat&Arlet è stata rivista alla luce dei nuovi elaboratissimi mezzi di indagine strumentale. Per tale motivo è stata proposta, nel 1993, la classificazione della ARCO (Association of Research Circulation Osseous) principalmente per la necrosi avascolare della testa femorale. SINTOMATOLOGIA L’esordio della malattia è insidioso. In una fase iniziale la sintomatologia è molto sfumata.  Il dolore può essere incostante ma durante il progredire della malattia, il dolore diventa continuo fino ad essere intollerabile soprattutto di notte, associandosi anche ad una rigidità di spalla di grado variabile. Il disagio più grande si manifesta a 90 gradi di elevazione/abduzione. Le limitazioni al ROM (movimento della spalla) possono essere anche gravi fino a impossibilità di mettere la mano sopra la testa. Sono eccezionali i casi indubbi con un riscontro clinico assente, mentre è frequente l’associazione con manifestazioni in altri distretti anatomici. DIAGNOSI In caso di sospetto di osteonecrosi della testa omerale, lo scopo principale è quello di porre diagnosi il più presto possibile al fine di stabilire una precoce e adeguata terapia.  I mezzi diagnostici strumentali disponibili in questo momento sono: Radiografia  Scintigrafia  RM Istologia  TERAPIA Un principio comune a tutte le patologie, cioè quello della prevenzione, può essere applicato anche in questo caso. I controlli dovrebbero essere effettuati in tutti i pazienti a rischio. La terapia va stabilita sulla scorta della stadiazione della malattia poiché ad ogni stadio corrisponde una terapia specifica. TRATTAMENTO CONSERVATIVO  È limitato solo nelle fasi iniziali; il trattamento farmacologico serve per ripristinare l’apporto di sangue e consentire una nuova crescita ossea.  Mancano ancora sufficienti dati a sostegno della terapia extracorporea con onde d’urto. TRATTAMENTO CHIRURGICO In uno stadio iniziale, quando ancora non è collassata la superficie articolare, può essere utile la decompressione della testa omerale. Una tecnica che si è sviluppata molto negli ultimi anni è quella artroscopica ; con tale metodica, infatti, il chirurgo può effettuarela rimozionedi tessuti necrotici ed eventuali residui presenti in articolazione ma anche la levigazione della superficie articolare; infine può essere associata alla decompressione e guidare meglio tale tecnica; non è consigliata negli stadi tardivi della malattia. Quando la superficie articolare si è collassata o frammentata, come negli stadi III-IV e V si pone indicazione a un intervento di artroplastica (5% dei casi).