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SALUTE IN SPALLA
Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito
Dr. Luigi Grosso
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IL DOLORE Negli ultimi anni mi sono dedicato allo studio e cura del dolore. Sempre più nella mia attività professionale osservo pazienti affetti da dolore. Il dolore può essere acuto, ricorrente e cronico. Lo Sato Italiano ha recentemente approvato una legge (Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"  pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010) che detta norme precise: 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato ...omiss 3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma        di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:     a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;     b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;     c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.
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La sindrome da conflitto sub-acromiale riconosce due cause: 1-  Outlet Sindrome (OS) di origine ossea (alterato acromion) 2-  Outlet Sindrome (OS) di origine non ossea (altre cause) OUTLET SINDROME DI ORIGINE OSSEA E’ caratterizzata dalla presenza di un’alterazione del “tunnel” in cui scorre il muscolo sovraspinoso causata dal profilo dell’acromion che risulta curvo oppure uncinato (figura 2 e 3). La sintomatologia della sindrome da conflitto sub­acromiale varia in rapporto allo stadio di gravità ed è caratterizzata da dolori continui alla spalla, disabiltà progressiva e limitazione fun­zionale importante. Si parte da uno stadio iniziale: 1° STADIO - di solito, si manifesta ad un’età inferiore ai 25 anni ed in genere consegue all’uso prolungato del braccio oppure dopo un trauma acuto. In questo stadio le lesioni sono reversibili. 2° STADIO  - il dolore si fa più grave e con ulteriore riduzione dei movimenti della spalla. In questo stadio le lesioni possono non essere più reversibili. Infine 3° STADIO - le lesioni tendinee sono complete ed accompagnate da degrado articolare sia osseo che legamentoso. L’ età tipica è sopra i 40 anni. DIAGNOSI L’iter diagnostico comprende: un’attenta valutazione clinica; indagini strumentali utilizzabili nel conflitto sub-acromiale sono rappresentate essenzialmente dalla RADIOLOGIA, ECOGRAFIA,TAC, ARTRO-TAC, dall' RMN e ARTRO-RM. I TERAPIA Il trattamento chirurgico è l’unica soluzione. Questo si avvale di due metodiche che risentono  dell’esperienza del chirurgo e della scuola di pensiero. La “chirurgia a cielo aperto” (tagliando la  pelle ed   esponendo l'articolazione) è stata per lungo tempo l'unica opzione disponibile per aggredire  chirurgicamente   il conflitto sub-acromiale.Oggi, invece, ci si avvale della “chirurgia artroscopica” che risponde agli attuali principi della chirurgia ortopedica, in quanto mini-invasiva e, secondo la nostra esperienza, in   grado di assicurare migliori risultati e una maggiore compliance. Tale tecnica è quella che viene  utilizzata   adesso presso il reparto di Ortopedia e Traumatologia dell’ Ospedale S.Gennaro.  OUTLET SINDROME DI ORIGINE NON OSSEA  In questo caso si parla di conflitto NON OUTLET  dovuto cioè non ad alterazioni del tunnel ma  ad una osteoartrite acromion claveare (A/C).  Consolidata l’ esperienza in artroscopia di ginocchio per patologie interessanti sia i legamenti  che le strutture articolari vere e proprie,si aprono nuovi sviluppi terapeutici per la patologia di  spalla.  Che cos’e la sindrome da impingement sub-acromiale (conflitto sub-acromiale)?  I tendini della cuffia dei rotatori sono posizionati nella spalla tra due ossa. Tuttavia, per svariati  motivi, capita che questo spazio si restringe ed èappena sufficiente al passaggio dei suddetti  tendini con il braccio in posizione sollevata e ruotata. Cio’ comporta, negli anni,sfregamenti o  conflitti dei tendini fra le due ossa fino ad una loro eventuale rottura.  Come curarla? Per il passato ci si è rivolti esclusivamente all’uso di terapia farmacologia sia per via generale  sia per uso locale (infiltrazioni). Si è aggiunto anche la FKT che non ha migliorato molto il  peggioramento naturale della malattia. Da qualche anno si è sviluppata una tecnica chiamata  “ARTROSCOPIA DI SPALLA” che è del tutto simile a quella del ginocchio, solo che viene eseguita  alla spalla. Tale tecnica risolve definitivamente il problema eliminadone la causa che lo ha  provocato. CONCLUSIONI In conclusione, mi sembra poter affernare chesono molto più i punti a favore, che quelli contro  tale metodica per la cura del dolore di spalla nella sindrome da conflitto sub-acromiale. Il  risultato dipende molto dalla qualità del tessuto da riparare , da come vieneeseguita la  riabilitazione e dalla volontà del paziente di ritornare ai medesimi standards sportivi o lavorativi  . I migliori risultati si ottengono sul dolore che viene ridotto al 95% e/o eliminato del tutto.  Tuttavia si deve sottolineare che un ritorno ad attività sportiva e/o lavorativache richiede un  notevole impegno della articolazione della spalla con rubusti esercizi della mano al di sopra  delle spalla risulta più difficile. 
Fig. 1