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SALUTE IN SPALLA
Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito
Dr. Luigi Grosso
Contact: +39 329.741.4588 - luigi.grosso@aol.com
OPERE EDITORIALI DOLORE - MAI PIU' SPALLA Dr. Luigi Grosso
Negli ultimi anni mi sono dedicato allo studio e cura del dolore. Sempre più nella mia attività professionale osservo pazienti affetti da dolore. Il dolore può essere acuto, ricorrente e cronico. Lo Sato Italiano ha recentemente approvato una legge (Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"  pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010) che detta norme precise: 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato ...omiss 3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma di       cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:     a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;     b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;     c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.
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SPALLA ANATOMIA NORMALE Visione anteriore Visione posteriore Visione Laterale ANATOMIA ARTROSCOPICA Immagini artroscopiche ESAME CLINICO DIAGNOSTICA FISIOTERAPIA Fisioterapia dopo artroscopia Fisioterapia dopo chirurgia
IMMAGINI
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3 Fig. 5                Fig. 6 NORMALE
La sindrome da conflitto sub-acromiale (dolore alla spalla che riduce i movimenti fino al blocco totale del braccio) riconosce due cause che stabiliscono la classificazione in due quadri: 1-  Outlet Sindrome (OS) di origine ossea (alterato acromion) 2-  Outlet Sindrome (OS) di origine non ossea (altre cause) OUTLET SINDROME DI ORIGINE OSSEA O sindrome da impingement subacromiale o sindrome da alterato defilé del sovraspinoso (vedi immagini a lato), è caratterizzata dalla presenza di un’alterazione del “tunnel” in cui scorre il muscolo sovraspinoso causata dal profilo dell’acromion che risulta curvo oppure uncinato (figura 2 e 3). La sintomatologia della sindrome da conflitto sub­acromiale varia in rapporto allo stadio di gravità ed è caratterizzata da dolori continui alla spalla, disabiltà progressiva e limitazione fun­zionale importante. Si parte da uno stadio iniziale: 1° STADIO - di solito, si manifesta ad un’età inferiore ai 25 anni ed in genere consegue all’uso prolungato del braccio oppure dopo un trauma acuto. In questo stadio le lesioni sono reversibili. 2° STADIO  - il dolore si fa più grave e con ulteriore riduzione dei movimenti della spalla. In questo stadio le lesioni possono non essere più reversibili. Infine 3° STADIO - le lesioni tendinee sono complete ed accompagnate da degrado articolare sia osseo che legamentoso. L’ età tipica è sopra i 40 anni. Come si fa diagnosi di “sindrome da conflitto sub-acromiale”? L’iter diagnostico deve innanzitutto comprendere un’attenta valutazione clinica che includa tutte le prove (TESTS) e le manovre in grado di contribuire ad una corretta definizio­ne della patologia (figura 1).  Leindagini strumentali utilizzabili nel conflitto sub-acromiale sono rappresentate essenzialmente dalla radiolo­gia standard, dall'ecografia, dalla TAC, dall'artro-TAC, dall' RMN e dall'artro-RMN. Il ricorso all'una o all'altra metodica andrà valutato caso per caso a seconda dell'indirizzo diagnostico e dei dubbi da fugare. Come si cura la “sindrome da conflitto sub-acromiale”? Il trattamento chirurgico è l’unica soluzione. Questo si avvale di due metodiche che risentono  dell’esperienza del chirurgo e della scuola di pensiero. La “chirurgia a cielo aperto” (tagliando la pelle ed   esponendo l'articolazione) è stata per lungo tempo l'unica opzione disponibile per aggredire chirurgicamente   il conflitto sub-acromiale.Oggi, invece, ci si avvale della “chirurgia artroscopica” che risponde agli attuali principi della chirurgia ortopedica, in quanto mini-invasiva e, secondo la nostra esperienza, in   grado di assicurare migliori risultati e una maggiore compliance. Tale tecnica è quella che viene utilizzata   adesso presso il reparto di Ortopedia e Traumatologia dell’ Ospedale S.Gennaro.  In che cosa consiste l’operazione di artroscopia di spalla? Viene fatta una ANESTESIA LOCALE. Il paziente viene messo in una particolare posizione   semiseduto (cosiddetta da astronauta) e l’intervento chirurgico viene effettuatomediante 2-3 piccole  incisioni che permettono l’inserimento dell’artroscopio (una sorta di microtelecamera) e di speciali  strumenti per l’asportazione di tessuto infiammatorio o cicatriziale e di spine ossee. Durante l’intervento, il chirurgo esplora lo spazio e la borsa sotto-acromiale valutando l’integrità dei legamenti e dei tendini.  Successivamente con microstrumenti specifici rimuoverà eventuali tessuti infiammati e/oaltre alterazioni, infine con uno strumenhto più aggressivo asporterà la porzione dell’osso acromiale che determina lo  sfregamento sui tendini (acromioplastica). Quello che è importante sapere è che durante la seduta operatoria, il chirurgo ispeziona  anchel’articolazione della spalla che viene valutata interamente nella sua anatomia funzionale, creando i  presupposti per una eventuale prevenzione di futuri danni.  Quale tempo di degenza in ospedale? Il tempo che si resta in ospedale è uguale a quello per l’artroscopia di ginocchio, cioè: 1° giorno ricovero 2° giorno intervento e dimissione. Solo in caso di necessità (dolore-ematoma-altro) può prolungarsi di qualche giorno. Cosa bisogna fare dopo la dimissione? Al momento della dimissione, al paziente viene consegnato un promemoria che spiega la terapia farmacologia che deve fare oltre che il programma riabilitativo (esercizi di fisioKinesiterapia) che cominciano subito dopo l’intervento e si protraggono per circa 25-45 giorni dopo. Non è necessario nessun tutore di spalla né di particolari attrezzature di protezione. In casi eccezionali – in concomitanza di altre lesioni di spalla- potrà rendersi necessario un eventuale tutore. In questo caso, comunque,dovrà essere portato al massimo per tre settimane. OUTLET SINDROME DI ORIGINE NON OSSEA  In questo caso si parla di conflitto NON OUTLET  dovuto cioè non ad alterazioni del tunnel ma ad una  osteoartrite acromion claveare (A/C) Figura 5. Consolidata l’ esperienza in artroscopia di ginocchio per patologie interessanti sia i legamenti che le  strutture articolari vere e proprie,si aprono nuovi sviluppi terapeutici per la patologia di spalla.  Che cos’e la sindrome da impingement sub-acromiale (conflitto sub-acromiale)?  Una lesione a carico dei tendini della cuffia dei rotatori determina undolore alla spalla. I tendini sono  strutture fibrose che connettono i muscoli alle ossa grazie ai quali possiamo muovere il braccio nello  spazio come meglio ci piace. I tendini della cuffia dei rotatori sono posizionati nella spalla tra due ossa.  Tuttavia, per svariati motivi, capita che questo spazio si restringe ed èappena sufficiente al passaggio  dei suddetti tendini con il braccio in posizione sollevata e ruotata. Cio’ comporta, negli  anni,sfregamenti o conflitti dei tendini fra le due ossa fino ad una loro eventuale rottura.  Come curarla? Per il passato ci si è rivolti esclusivamente all’uso di terapia farmacologia sia per via generale sia per  uso locale (infiltrazioni). Si è aggiunto anche la FKT che non ha migliorato molto il peggioramento  naturale della malattia. Da qualche anno si è sviluppata una tecnica chiamata “ARTROSCOPIA DI  SPALLA” che è del tutto simile a quella del ginocchio, solo che viene eseguita alla spalla. Tale tecnica  risolve definitivamente il problema eliminadone la causa che lo ha provocato.  In che cosa consiste l’operazione di artroscopia di spalla? Come per il ginocchio, vale qui la pena di sottolineare che viene fatta una ANESTESIA LOCALE. Il  paziente viene messo in una particolare posizione semiseduto (cosiddetta da astronauta) e l'intervento  chirurgico viene effettuato mediante 2-3 piccole incisioni che permettono l'inserimento dell'artroscopio  (una sorta di microtelecamera) e di speciali strumenti per l'asportazione di tessuto infiammatorio o  cicatriziale e di spine ossee. Durante l'intervento, il chirurgo esplora lo spazio e la borsa sotto-acromiale  valutando l'integrità dei legamenti e dei tendini. Successivamente con microstrumenti specifici  rimuoverà eventuali tessuti infiammati e/oaltre alterazioni, infine con uno strumento più aggressivo  asporterà la porzione dell'osso acromiale che determina lo sfregamento sui tendini (Acromionplastica).  Quello che è importante sapere è che durante la seduta operatoria, il chirurgo ispeziona anche  l’articolazione della spalla che viene valutata interamente nella sua anatomia funzionale, creando i  presupposti per una eventuale prevenzione di futuri danni.  Cosa occorre per l’intervento  Il chirurgo si avvale di solito di una radiografia (proiezioni: AP VERA + “OUTLET-VIEW”) e di una  ECOGRAFIA e, in casi particolari, della RISONANZA MAGNETICA. Quale tempo di degenza in ospedale?  Il tempo che si resta in ospedale è uguale a quello per l’artroscopia di ginocchio, cioè: 1° giorno  ricovero e interveto chirurgico 2° giorno dimissione. Solo in caso di necessità (dolore-ematoma-altro) può prolungarsi di qualche giorno.  Cosa bisogna fare dopo la dimissione? Al momento della dimissione, al paziente viene consegnato un promemoria che spiega la terapia  farmacologia che deve fare oltreil programma riabilitativo (esercizi di fisioKinesiterapia) che cominciano  subito dopo l’intervento e si protraggono per circa 25-45 giorni dopo. Non è necessario nessun tutore di  spalla né di particolari attrezzature di protezione. In casi eccezionali – in concomitanza dilesioni di  spalla- potrà rendersi necessario un eventuale tutore. In questo caso, comunque,dovrà essere portato al  massimo per tre. CONCLUSIONI In conclusione, mi sembra poter affernare chesono molto più i punti a favore, che quelli contro tale  metodica per la cura del dolore di spalla nella sindrome da conflitto sub-acromiale. Il risultato dipende  molto dalla qualità del tessuto da riparare , da come vieneeseguita la riabilitazione e dalla volontà del  paziente di ritornare ai medesimi standards sportivi o lavorativi . I migliori risultati si ottengono sul  dolore che viene ridotto al 95% e/o eliminato del tutto. Tuttavia si deve sottolineare che un ritorno ad  attività sportiva e/o lavorativache richiede un notevole impegno della articolazione della spalla con  rubusti esercizi della mano al di sopra delle spalla risulta più difficile.