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NEUROPATIA DEL NERVO SOVRASCAPOLARE (SNES)               ANATOMIA Il nervo sovrascapolare (NSS) è un nervo misto, sensitivo e motore. Ha origine come ramo collaterale del plesso brachiale a livello del midollo spinale del tratto cervicale della colonna vertebrale. Dopo essersi staccato dal plesso, scende fino al collo sotto l'osso clavicolare e si porta sopra la scapola lateralmente adagiandosi in una tacca presente sulla parte superiore      Dopo questa incisura, il NSS passa quindi al di sotto dei muscoli della cuffia dei rotatori a cui dà piccoli rami nervosi al sovraspinoso (SSP) e al sottospinoso (STP). Oltre agli impulsi elettrici trasportati ai predetti muscoli della cuffia dei rotatori, affinché si possa realizzare il movimento della spalla, il NSS è responsabile anche della percezione della sensibilità di circa il 65-70% dell’articolazione della spalla.  Solo recentemente è stato dimostrato che tale nervo è responsabile non solo della stimolazione muscolare (fibre motorie) ma anche della sensibilità e percezione del dolore (fibre sensitive).   CAUSE La neuropatia del NSS può svilupparsi in conseguenza di una malattia propria del nervo di cui l’amiotrofia nevralgica è quella più frequente. Nella maggior parte dei casi trae origine da una patologia esterna al nervo ma con ripercussioni su di esso determinando la Sindrome da intrappolamento del nervo sovrascapolare (SNES). È stata descritta per la prima volta dal Dr. A. Thomas nel 1936. L'inquadramento patologico si deve al Dr. W.A.L. Thompson e al Dr. H.P. Koppel che più tardi, nel 1959, pubblicarono un lavoro scientifico dal titolo: “Peripheral entrapment neuropathies of the upper extremity”. Elenco delle cause principali: A - Intrappolamento del nervo all'interno dell’incisura sovrascapolare. Tale evento può essere dovuto a •	Cisti paralabrale •	Ossificazione e/o ispessimento del legamento sovrastante il nervo •	Lesione traumatica del nervo  •	Modificazione della struttura anatomica della scapola  B - Stiramento per lesione massiva della cuffia dei rotatori (CDR).  C - Amiotrofia nevralgica. È questa un’infrequente patologia che non ha ancora una ben definita eziopatogenesi. Alcuni autori ritengono che possa essere una conseguenza di un’infezione da determinati virus come CMV, altri ritengono si scateni dopo la somministrazione di alcuni vaccini.   SINTOMATOLOGIA Sebbene la neuropatia del nervo sovrascapolare (NSS) riconosca differenti cause eziopatogenetiche, la sintomatologia è sempre caratterizzata da: •	Lieve perdita della sensibilità della regione cutanea di sua pertinenza (posteriore e supero-laterale) •	Lieve sintomatologia dolorosa fino ad una grave dolenzia •	Debolezza muscolare fino alla paralisi •	dolore profondo nella zona superiore e/o posteriore della spalla.   Altre volte il paziente lamenta un dolore nella zona supero laterale e/o posteriore della spalla associata ad una debolezza muscolare ai movimenti di abduzione (alzare il braccio lateralmente) e di rotazione esterna (portare il braccio lontano dal corpo mantenendo il gomito ancorato al corpo).  DIAGNOSI Una neuropatia del NSS non è facilmente diagnosticabile e questo non solo perché è relativamente rara. L’ incidenza rappresenta soltanto lo 0,3-0,4% di tutte le patologie della spalla.  Per le sue caratteristiche, bassa incidenza ed andamento cronico, viene sospettata quale ultima causa di un dolore di spalla. Le ragioni sono dovute al fatto che lo specialista si orienta principalmente verso patologie più frequenti come ad esempio una lesione della cuffia rotatori, una patologia articolare gleno-omerale e/o acromion-claveare , o del rachide cervicale (una discopatia). Il riconoscimento di una neuropatia del NSS è difficile anche perché, trattandosi di una patologia nervosa, risulta poco indagabile.  Quando è presente un affossamento, un vuoto o un buco al centro della scapola dovuto all'atrofia muscolare, è facilmente riconoscibile. In questi casi l’esame clinico, effettuato con l’esplorazione manuale, rileva una ipomiotrofia o finanche un’ atrofia del muscolo sottospinoso. Molto importante è l’esame comparativo con il lato opposto che fa risaltare meglio quanto evidenziato.  La paralisi del sottospinoso determina, sotto il profilo funzionale, una instabilità posteriore della spalla. Quando è presente questa condizione clinica, è legittimo pensare ad una cronica sofferenza del NSS.  Esami strumentali e test:  •	EMG (elettromiografia) e NG (neurografia) degli arti superiori.  •	Risonanza Magnetica della spalla.  •	Test iniezione di anestetico. E’ un test con un’attendibilità del 90-95%. Il test si effettua in questo modo, sotto controllo ampliscopico si reperta l’incisura sovrascapolare dov’è il NSS, si inietta l’anestetico e se il paziente riferisce sollievo dal dolore, il test è positivo.    TERAPIA Per le sue molteplici variabili eziopatogenetiche, la terapia può essere:  a. Farmacologica  La terapia farmacologica può rappresentare, nella maggior parte dei casi, il solo trattamento. Il dolore e la debolezza muscolare molto spesso si riducono fino a scomparire con l’uso di FANS, integratori e FKT. Solo in alcuni casi selezionati si ricorre all’uso di iniezioni di sostanze mediche nell’incisura sovrascapolare per favorire il processo di guarigione. Tale metodica viene riservata solo in quei casi in cui la sola terapia farmacologica non ha prodotto i risultati previsti.  b. Chirurgica  Vi sono condizioni anatomopatologiche in cui bisogna assolutamente ricorrere alla chirurgia. Nei casi in cui il nervo è compresso da una cisti paralabrale, ad esempio, bisogna intervenire chirurgicamente per rimuovere tale cisti altrimenti può succedere che nel tempo il nervo potrebbe danneggiarsi al punto che, nonostante qualsiasi terapia, il risultato sarà sempre insoddisfacente.     Anche quando c’è una lesione della CDR massiva, che produce lo stiramento del nervo, è indispensabile l’intervento chirurgico sempre al fine di eliminare definitivamente la causa che ha prodotto la sindrome.  L’approccio chirurgico varia a seconda della eziopatogenesi per cui si potrà scegliere la via artroscopica oppure quella a cielo aperto con taglio della cute a secondo delle necessità.  Il grande sviluppo della Chirurgia Artroscopica Della Spalla consente oggigiorno di poter affrontare molto agevolmente tale patologia. Alcuni chirurghi preferiscono solo questo tipo di metodica.  La chirurgia a cielo aperto con taglio della cute, prevede una incisione sulla regione superiore della spalla all’altezza tra 1/3 medio e 1/3 laterale. Il taglio della cute è a bretella cioè si prolunga sia nella regione anteriore sia in quella posteriore. Attraverso una via che passa tra i piani anatomici si arriva all’incisura sovrascapolare e si libera il nervo dalla sua compressione.  La via artroscopica si avvale di piccole incisioni sulla cute attraverso le quali passano alcuni strumenti tra cui l’ottica, per vedere sul monitor quello che si sta facendo, e alcuni strumenti chirurgici dedicati che consentono al chirurgo di effettuare la liberazione del NSS. Questa metodica consente anche di poter procedere alla ricostruzione della lesione della cuffia dei rotatori nei casi in cui questo è previsto. PATOLOGIA DA ALTRE CAUSE
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LA SPALLA PATOLOGICA
SPALLA VASCOLARE Osteonecrosi testa omerale