FRATTURA DELLA CLAVICOLA

ANATOMIA

La clavicola è un osso oblungo, a forma di “S”, che fa parte della regione anatomica della spalla insieme alla scapola e all’omero. E’ sottocutaneo per tutta la sua lunghezza e per questo motivo è facilmente apprezzabile e palpabile.

Solo attraverso la clavicola – come elemento anatomico osseo – l’arto superiore si collega al tronco a livello del manubrio dello sterno e la prima cartilagine costale mediante l’articolazione sterno claveare (S/C); più lateralmente, il collegamento della clavicola alla spalla si crea attraverso con il processo acromiale della scapola mediante l’articolazione acromion claveare (A/C). Un’altro punto di contatto della spalla con il tronco è un’articolazione virtuale: la scapolo toracica (S/T).

Lungo il suo precorso passa davanti alla prima costola ed è responsabile del profilo estetico della regione laterale del collo. Oltre la funzione di collegare l’arto superiore al tronco, la Clavicola ha anche quella di proteggere alcuni elementi anatomici importanti: il plesso brachiale, i vasi arteriosi e venosi e l’apice del polmone, contenuti tutti nella parte laterale bassa del collo.

E’ mio personale parere che la clavicola ricopre un ruolo importante nel contribuire alla fisionomia del collo coadiuvando all’ estetica del viso.

ETIOPATOGENESI

La frattura della clavicola rappresenta il 2,7-5% di tutte le fratture degli adulti e il 45% di tutte le fratture della spalla. I maschi sono colpiti più delle femmine con un rapporto di 3:1. Nei bambini, la clavicola è l’osso più sovente fratturato al momento della nascita; si verifica nell’ 1,7% dei parti vaginali e nel 0,6% dei nati vivi; non vi è nessuna differenza tra maschi e femmine. Vi sono dei fattori di rischio che riguardano le fratture della clavicola nel nascituro, questi sono dovuti a: a) travaglio prolungato b) elevato peso e lunghezza alla nascita c) distocia della spalla d) strumenti utilizzati durante il parto.

Frattura della clavicola del 1/3 medio e del 1/3 prossimale

Le cause nell’adulto sono:

• Trauma diretto alla spalla (per caduta sulla spalla in laterale – caduta con braccio teso)

• Trauma da attività sportive (sport invernale, sport da contatto, ciclismo, equitazione, ecc.)

• Trauma da incidenti su mezzi di trasporto (bici, moto, auto,ecc.)

Le cause in pediatria sono:

• Complicazione di presentazione podalica

• Traumatiche dirette

Nei bambini le fratture della clavicola più frequenti sono quelle a legno verde e possono essere complete ed incomplete. Nel neonato si presentano con edema, crepitio e una certa protuberanza dell’osso sia visibile clinicamente sia alla palpazione. L’arto colpito da frattura della clavicola si può manifestare con una riduzione o totale assenza dei movimenti ed in questi casi è molto importante valutare le complicazioni come la “Paralisi di Erb” (circa 12% dei casi). Se si escludono le complicazioni, il trattamento consiste solo in una immobilizzazione per 7-14 giorni durante i quali si forma un buon callo osseo che consente un rapido recupero. Interessante sottolineare che nell’infanzia la frattura della clavicola si verifica per lo più a livello del terzo mediale in circa l’80% dei casi.

CLASSIFICAZIONE

Come tutte le fratture ossee, anche quelle della clavicola possono essere suddivise in base allo stato della cute. Si parla infatti di Frattura Chiusa se il tessuto osseo non è esposto (in vista) perché non c’è lesione della cute e di Frattura Aperta se la cute è lesionata ed il tessuto osseo fuoriesce con possibile rischio di infezioni. La letteratura scientifica propone vari metodi di classificazione delle fratture clavicolari suddividendole in base a differenti criteri, questa la più seguita:

SINTOMATOLOGIA

Il dolore è il sintomo predominante e molto spesso è associato a colorazione violacea della cute (ematoma) nella regione clavicolare.

Tumefazione, deformità e/o asimmetria della spalla. . In condizioni di riposo la sintomatologia è pressoché silente, ma il dolore si esacerba appena si cercherà di muovere il braccio; durante questo movimento si potrà sentire uno scricchiolio dovuto allo sfregamento dei capi della frattura.

Una frattura della clavicola – soprattutto quella del 3° medio – può procurare complicazioni ad altre strutture anatomiche vicino per cui è indispensabile controllare che queste non siano compromesse o lesionate.

Tale elementi anatomici sono:

• Apparato respiratorio – lesioni del polmone (pneumotorace, emotorace )

• Apparato circolatorio – lesione dei vasi succlavi, della vena giugulare interna e dell’arteria ascellare

• Apparato nervoso – lesione del plesso brachiale

DIAGNOSI

Formulare una diagnosi di frattura della clavicola non è difficile poiché, essendo ben visibile e facilmente palpabile, può essere identificata anche solo clinicamente. La palpazione deve essere effettuata con molta cautela per evitare il rischio che durante le manovre si possano procurare complicazioni neurovascolari.

Esami strumentali:

• radiografia

• ecografia

• TC ed RM

• Ecocolordoppler

TERAPIA

Il trattamento conservativo rappresenta la linea di condotta maggiormente adoperata. Solo in alcuni casi è indispensabile il trattamento chirurgico che è subordinato ad alcune peculiari caratteristiche della frattura.

A) TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Consiste in una immobilizzazione della spalla con un bendaggio speciale ad “otto” (B.S.O.) preconfezionato. La guarigione avviene in circa 3-4 settimane ma è sub judice dello specialista allorquando viene effettuato il controllo clinico e strumentale (RDX). Il tempo di guarigione può prolungarsi di 1-2 settimane perché dipende dalla distanza tra i due monconi. Dopo aver sistemato il tutore, lo specialista controlla se tutto procede per il meglio il giorno successivo ed una volta a settimana fino a guarigione avvenuta; i controlli sono indispensabili sia per ritensionare il bendaggio, sia perché questo può provocare abrasione cutanea e parestesie del braccio; questi effetti collaterali sono dovuti alla compressione cutanea esercitata dal bendaggio stesso. Bendaggio funzionale di immobilizzazione – con tecniche diverse – preparato in pronto soccorso

B) TRATTAMENTO CHIRURGICO

La scelta di optare per il trattamento chirurgico è subordinata principalmente a:

• scomposizione dei frammenti

• frattura esposta

• frattura del 3° distale prossimo alla articolazione acromion-claveare

• frattura comminuta (molti piccli frammenti)

• paziente con molteplici lesioni

• presenza di complicazioni

Quadro sinottico delle tecniche di osteosintesi chirurgica:

• Fili di Kirschner

• Chiodo intramidollare

• Placca e viti

• Fissatore esterno

COMPLICAZIONI

La frattura della clavicola può procurare delle complicanze che, seppur rare, debbono sempre essere tenute in considerazione dal chirurgo della spalla. Queste possono sopraggiungere sia quando si sceglie il trattamento conservativo sia quando quello chirurgico. Le più frequenti sono:

• Pseudoartrosi

• Non consolidamento

• Deformità

• Infezioni

• Sindrome dello stretto toracico

• Compressione del plesso brachiale da callo ipertrofico

• Artrite acromion claveare (per lo più nelle forme dell’estremo distale)

PROGNOSI

Per molto tempo si è ritenuto che il trattamento conservativo fosse la scelta da preferire per le fratture della clavicola, esclusi casi particolari logicamente. Tale opinione è stata recentemente messa in discussione da diversi studi che riportano come il trattamento conservativo delle fratture di clavicola non sono favorevoli, così come si riteneva, ma procurano una ridotta compliance nei pazienti. Questi studi hanno rilevato che:

a) Dopo circa sei mesi, più del 40% dei pazienti aveva ancora disturbi e non erano per nulla soddisfatti. Motivo di tale insoddisfazione era un residuo deficit della forza della spalla e diminuita resistenza a impegno muscolare.

b) Il trattamento chirurgico con placca ha dato un aumento significativo della compliance associato ad un minor rischio di complicazioni come la pseudoartrosi e mal consolidamento. Il recupero al lavoro è stato statisticamente più significativo rispetto al trattamento conservativo. I tempi di guarigione si aggirano intorno alle 4-6 settimane circa e solo dopo questo periodo si può concedere una completa mobilità dell’arto. Nel corso di questo periodo è opportuno un controllo settimanale e, se necessario, anche un controllo radiografico.

Durante la convalescenza si consiglia un movimento passivo della spalla facendosi aiutare da un fisioterapista.