Qui non c’è la semeiotica di base. Ci sono gli errori sistematici in cui cade anche lo specialista, ordinati per livello.
1. IL DOLORE NON NACE DALLA SPALLA
È il blind spot più grave, perché porta a trattare una spalla sana.
Radicolopatia C5-C6. Si sovrappone alla patologia di cuffia e spesso coesiste con essa (shoulder-spine syndrome). I segni da cercare sono il dolore che scende sotto il gomito, il deficit sensitivo dermatomerico e lo Spurling positivo. Se l’infiltrazione subacromiale non dà nessun beneficio, va rivista la sede del dolore.
Sindrome di Parsonage-Turner. Il quadro tipico è un dolore notturno violento che si attenua in pochi giorni, seguito da ipostenia o atrofia. Viene confusa con la tendinite calcifica acuta o con una rottura di cuffia. La RM mostra edema da denervazione muscolare, non lesioni tendinee. L’EMG va fatta dopo 3-4 settimane.
Neuropatia del soprascapolare. Va sospettata quando c’è atrofia isolata dell’infraspinato. Una causa frequente è la cisti paralabrale nell’incisura spinoglenoidea.
Paralisi del nervo accessorio spinale. È spesso iatrogena, per esempio dopo biopsia linfonodale cervicale. Si presenta con scapola alata, dolore e deficit di elevazione, e viene trattata per mesi come “periartrite”.
Dolore viscerale riferito.
Cardiaco, alla spalla sinistra.
Diaframmatico: colecisti, ascesso subfrenico, segno di Kehr nella rottura splenica.
Tumore di Pancoast: dolore alla spalla con parestesie C8-T1 ed eventuale sindrome di Horner, nel fumatore.
Polimialgia reumatica. Dolore bilaterale del cingolo, rigidità mattutina oltre 45 minuti, età superiore a 50 anni, VES e PCR elevate. L’ecografia mostra borsite subdeltoidea bilaterale. Bisogna sempre escludere l’arterite a cellule giganti, perché il rischio è la perdita del visus.
Lesioni neoplastiche. Metastasi, mieloma o tumori primitivi dell’omero prossimale e della scapola. I campanelli d’allarme sono il dolore notturno non meccanico e la perditadi peso.
Artrite settica e da microcristalli. Più probabili nell’anziano, nel diabetico e dopo infiltrazioni. La Milwaukee shoulder è una causa da tenere presente.
Altre cause. Herpes zoster in fase pre-eruttiva, sindrome dello stretto toracico, trombosi di Paget-Schroetter.
2. IL DOLORE E’ DELLA SPALLA MA LA DIAGNOSI E’ SBAGLIATA
Capsulite adesiva in fase freezing. Viene diagnosticata come impingement e trattata con fisioterapia aggressiva o, peggio, con una decompressione. L’elemento discriminante è la perdita della rotazione esterna passiva a braccio addotto. Va cercata attivamente nel diabetico, nel tireopatico e dopo un intervento. Esiste anche la forma secondaria a lesione di cuffia, dove le due condizioni coesistono.
Lesione del sottoscapolare. È la lesione “nascosta”: in RM viene spesso sottostimata e in artroscopia non viene vista se non la si cerca. Si valuta con belly-press, bear-hug elift-off , e con l’instabilità mediale del capo lungo del bicipite.
Lussazione posteriore misconosciuta. Fino a circa la metà dei casi sfugge alla prima valutazione. Il contesto tipico è la crisi comitiziale, la folgorazione o l’intossicazionealcolica. Una sola proiezione AP non basta: serve l’ascellare o la Velpeau, oppure la TC.
Lussazione anteriore dopo i 40 anni. La probabilità di una rottura di cuffia associata cresce nettamente con l’età. Il deficit di elevazione viene attribuito al nervo ascellare,oppure il contrario. Esiste anche la “terribile triade” : lussazione, rottura di cuffia e lesione nervosa.
Frattura occulta o minimamente scomposta della grande tuberosità. Viene archiviata come “contusione”. In molti pazienti, specie in chi lavora con il braccio sopra la testa,una scomposizione di 3-5 mm è già rilevante.
Patologia acromion-claveare e os acromiale. Sono generatori di dolore autonomi, ma vengono assorbiti nella diagnosi di “impingement” .
SLAP . Viene sovradiagnosticata oltre i 40 anni, perché le varianti anatomiche (Buford complex, forame sublabrale) vengono lette come lesioni. Nel giovane che lavora con ilbraccio sopra la testa succede invece il contrario: viene sottodiagnosticata, come l’impingement interno.
Necrosi avascolare della testa omerale. Va considerata in chi assume steroidi o abusa di alcol, nei pazienti con drepanocitosi e dopo una frattura.
Dolore post-chirurgico.
Infezione low-grade da Cutibacterium acnes: la PCR può essere normale e le colture vanno prolungate a 14 giorni.
Condrolisi post-artroscopica.
Nelle protesi: overstuffing, mobilizzazione della glena, instabilità.
3. L’ IMAGING INGANNA
Le rotture di cuffia asintomatiche sono la norma con l’età. Secondo T empelhof , la prevalenza ecografica è di circa 13% tra i 50 e i 59 anni, 20% tra i 60 e i 69, 31% tra i 70 e i79 e 51% oltre gli 80. Il rischio è attribuire il dolore alla lesione strutturale e operare il generatore di dolore sbagliato. Mai una RM senza una RX. La RX mostra calcificazioni, artrosi gleno-omerale e AC, os acromiale, lussazione posteriore e lesioni litiche, cioè tutto ciò che la RM può far perdere di vista.
L’ecografia dipende dall’operatore. Un referto “tendinosi” senza un esame dinamico ha un valore limitato.
4. IL BLIND SPOT TERAPEUTICO
“Impingement” come diagnosi-contenitore. L’acromioplastica non si è dimostrata superiore all’artroscopia diagnostica né al placebo (CSAW, Lancet 2018; FIMPACT , BMJ 2018).
Infiltrazioni steroidee ripetute prima di una riparazione di cuffia. I dati indicano un rischio maggiore di re-rottura e di infezione. Il tema va inserito nel consenso informato.
Fattori psicosociali e dolore nocioplastico. Catastrofizzazione, sensibilizzazione centrale e contenzioso o indennizzo in corso peggiorano l’esito chirurgico. Se non vengono valutati prima dell’intervento, l’insuccesso viene poi attribuito alla tecnica.
5. IL BLIND SPOT MEDICO LEGALE
Stato neurologico non documentato prima e dopo la riduzione.
Senza documentazione, la lesione del nervo ascellare diventa indifendibile. Inoltre la sensibilità della regione deltoidea è un indicatore poco affidabile del deficit motorio.
Proiezioni radiografiche insufficienti. L’assenza della proiezione ascellare in un trauma di spalla è un profilo di colpa ricorrente.
Nesso causale tra trauma e rottura di cuffia. Gli elementi che fanno pensare a una lesione preesistente sono: infiltrazione grassa di grado Goutallier ≥2 o atrofia già presenti nella RM precoce, perché richiedono mesi per svilupparsi; retrazione marcata; acromion e artrosi compatibili con una lesione degenerativa.
Al contrario, depongono per una lesione acuta l’edema osseo, l’emartro, la lesione acuta del capo lungo del bicipite e un timing coerente con il trauma. È il punto decisivo nei casi di RC auto e INAIL.
Complicanze anestesiologiche e di posizionamento. Paralisi frenica da blocco interscalenico, lesioni nervose da blocco, ipoperfusione cerebrale in beach-chair.
Spesso mancano nel consenso informato.
Regola sintetica
Se il dolore notturno non è meccanico, se è bilaterale o se si accompagna a un deficit sproporzionato all’imaging, l’ipotesi “cuffia” va considerata sbagliata finché non è dimostrata.
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